Anders als die gesetzlichen Kassen boten die privaten Krankenversicherungen (PKV) und Beihilfestellen ihren Versicherten lange eine Art Vollkaskoschutz, wenn es um die Kosten für zahnmedizinische Behandlungen ging. Doch das großzügige Erstattungsverhalten hat sich in den letzten Jahren zunehmend verschlechtert – heute wird immer restriktiver geprüft, ob Behandlungskosten erstattet werden und vor allem auch in welcher Höhe.
Durch die abnehmende Erstattungsbereitschaft müssen sich auch privat versicherte Patienten leider daran gewöhnen, dass ein gewisser Teil der Kosten von ihnen selbst zu tragen ist.
Problem: Abrechnungsfaktor
Zu den häufigsten Beanstandungen seitens der PKV zählen das Infragestellen der medizinischen Notwendigkeit einzelner Leistungen, obwohl der Gesetzgeber dafür sehr enge Grenzen gesetzt hat, sowie die Höhe der Abrechnung, insbesondere die angesetzten Steigerungsfaktoren. Unsere Abrechnung erfolgt gesetzmäßig nach den Richtlinien der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ), die für jede Behandlung einen Basisbetrag zugrundelegt – dieser Einfachsatz wird dann je nach individuellem Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad einer Behandlung mit einem sogenannten Steigerungsfaktor multipliziert: Für eine Behandlung ohne große Komplikationen gilt bei uns der Faktor 2,3 als Richtwert.
Bei schwierigen Behandlungen oder sehr aufwendigen Therapien kann er bis zu 3,5 betragen und sogar darüber liegen, was oft nur in Teilen oder auch gar nicht nicht erstattet wird. Wir können uns beim Erbringen und in der Abrechnung unserer Leistungen nicht daran orientieren, welchen Faktor Ihr jeweiliger Kostenträger erstattet – unsere Behandlung richtet sich ausschließlich nach dem Patienten und der für ihn optimalen Versorgung.
Vor Behandlungsbeginn empfehlen wir daher, den Heil- und Kostenplan bei der privaten Krankenversicherung oder Beihilfestelle einzureichen. Abhängig vom Versicherungstarif werden Sie von Ihrer Versicherung über Umfang und Höhe der Kostenerstattung informiert.
Problem: Analogleistungen
Ein großes Problem ist auch die Erstattung von medizinisch notwendigen Leistungen, die nicht Bestandteil der aktuellen Gebührenordnung sind, wie zum Beispiel bestimmte neue digitale Technologien, innovative Behandlungsmethoden und Therapieansätze.
Gerade diese in den Kostenvoranschlägen als sogenannte Analogpositionen berechneten Leistungen stoßen oft auf Widerstand und stehen nach wie vor auf Platz eins der Beanstandungen, da sich die meisten privaten Kostenträger darauf berufen, dass ausschließlich die Leistungen erstattungspflichtig sind, die ausdrücklich im Gebührenverzeichnis aufgeführt werden.
Für Sie als Patienten ist es oft kaum nachvollziehbar, was die private Krankenkasse oder Beihilfestelle konkret erstattet und was nicht. Wenn Sie unsicher sind, scheuen Sie sich bitte nicht, unser speziell geschultes Personal darauf anzusprechen. Gerne klären wir Sie vor Behandlungsbeginn genau darüber auf, bei welchen Leistungen des Thera- pieplans möglicherweise Erstattungs- probleme auf Sie zukommen können und mit welchen Eigenanteilen Sie rechnen müssen.
